子宫内膜异位症与子宫腺肌病
病因流行
子宫内膜异位症最好发部位是卵巢和宫骶韧带
妇科肿瘤发病率最高的是宫颈癌
死亡率最高的是卵巢癌
卵巢肿瘤最常见的并发症是蒂扭转，约占10%，是常见的妇科急腹症；
10％卵巢肿瘤可发生蒂扭转，好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤又称皮样囊肿，故易发生蒂扭转的卵巢囊肿是皮样囊肿
卵巢瘤蒂扭转不能行肿瘤剜出术，避免术中将肿瘤弄破，污染腹腔，应行切除术
钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防血栓脱落造成重要器官栓塞
早期卵巢癌常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状，其中最常见的症状为腹胀
卵巢肿瘤最常见浆液性，体积最大粘液性（均属于上皮性肿瘤）
向输卵管上皮分化——卵巢浆液性肿瘤（管子里流的浆液）
向宫颈黏膜分化——黏液性肿瘤（宫颈分泌的是粘液）特点：单侧多房体积大，囊内胶东乳头少
向子宫内膜分化——子宫内膜样肿瘤
机制原理
子宫腺肌症：具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。
子宫内膜异位症：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部分。
临床表现
子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症。
异位内膜可侵犯全身任何部位，卵巢最易被异位内膜侵犯，其内可有陈旧性出血性液体，但并非所有子宫内膜异位症均存在卵巢囊肿内陈旧性出血（C错）。
子宫内膜异位症临床表现最常见为继发性痛经，进行性加重（B对），痛经程度与病变范围不一定成正比（A错），黏连严重的卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散在病灶却可引起难以忍受的疼痛。
约有15%～30%患者有经量增多，经期延长等月经异常的表现（D错）。
子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，其治疗原则为抑制雌激素合成（E错）使异位内膜萎缩。
子宫内膜异位症四痛：痛经、性交痛、经期排便排尿痛（每次都靠布洛芬苟活😇）
诊断方法
腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法，故最有价值的辅助检查方法是腹腔镜检查
子宫内膜异位症临床分期的依据是：通过腹腔镜检查（D对）或剖腹探查手术，详细观察并对异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度并对其进行记录，最后进行评分。典型病史及妇科检查（B错）、彩色超声多普勒检查（A错）、血清CA125测定（E错）为诊断子宫内膜异位症的辅助检查手段。宫腔镜检查（C错）不用于子宫内膜异位症的诊断和分期。
腹腔镜：异位妊娠，子宫内膜异位症
宫腔镜：子宫内膜癌
阴道镜：子宫颈癌
鉴别诊断
患者为育龄期妇女，继发不孕伴痛经3年（子宫内膜异位症的典型症状为继发性痛经、进行性加重，其不孕率高达40%），妇科检查：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，黏连固定，经阴道后穹隆扪及触痛结节（双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫底韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节），凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕病史，妇科检查扪及盆腔触痛性结节或子宫旁不活动的囊性包块，即可诊断为子宫内膜异位症（B对）。
慢性盆腔炎（P264）（A错）多有急性盆腔炎病史，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。卵巢癌（P323）（C错）常表现为腹胀、腹部包块及腹腔积液等。子宫腺肌病（P275）（D错）主要症状是经量增多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，其子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，质硬而有压痛。盆腔淤血症（E错）也称为Taylorqa综合，常表现为下腹部疼痛、低位腰痛、白带增多。
异位子宫大小不变
腺肌症子宫变大
子宫内膜异位症：
种植在卵巢：巧克力囊肿
种植在腹膜：蓝紫色结节
痛经+附件包块(附件大)→内异症
痛经+子宫增大(子宫均匀增大)→子宫腺肌病
不痛经+子宫大→子宫肌瘤
子宫内膜异位：继发性痛经进行性加重，触及痛性包块或结节。
子宫腺肌病： 继发性痛经进行性加重，经期延长，子宫均匀增大。
子宫肌瘤： 不痛经，经期延长，子宫大。
子宫内膜癌：不痛经，绝经后阴道流血。
（子宫内膜腺体是子宫内膜的一个组成部分，属于子宫内膜当中的分泌腺。子宫内膜腺体 #？ 分为基底层和功能层。子宫腺肌症，也叫子宫腺肌病，以往称为“内在性内异症”，是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，并保持周期性增生、剥脱、出血等功能性改变，引起相应症状。子宫内膜基底层侵入肌层）
#蓝紫色结节
宫颈阴道部蓝紫色结节——早期妊娠。阴道部黏膜紫蓝色结节：妊娠时，阴道黏膜变软,充血水肿呈紫蓝色（ #Chadwick征)
子宫表面呈蓝紫色淤斑，胎盘附着处明显（库弗莱尔子宫）——胎盘早剥。子宫表面紫蓝色瘀斑：胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时，血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑,也称为子宫胎盘卒中（库弗莱尔Couvelaire子宫)
阴道后穹隆部蓝紫色结节——子宫内膜异位症
子宫肌层见紫蓝色结节——绒毛膜癌和侵袭性葡萄胎。子宫部表面紫蓝色结节：侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌的肿瘤细胞浸润子宫表面形成的紫蓝色结节。
黑加征：停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连,称黑加(Hegar)征
乳晕深褐色结节：妊娠时,乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节（蒙氏结节)
简记：乳房和阴道的都是好的，子宫的都是坏的
患者未婚年轻女性，右侧附件区4cm囊性包块，活动好（卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块），B型超声为单房囊性肿物，此例最可能的诊断是卵巢巧克力囊肿（B对）。
输卵管卵巢囊肿（P264）（A错）为炎性积液，有盆腔炎性疾病反复发作病史。
卵巢滤泡囊肿（P324）（C错）为育龄期妇女最常见卵巢瘤样病变，一般无自觉症状，仅偶然检查时被发现，观察或口服避孕药2～3个月可自行消失。
卵巢皮样囊肿（D错）又称成熟畸胎瘤、卵巢黏液性囊腺瘤（E错）均为卵巢的良性肿瘤，血清CA125＞35U/ml（P413）。
未婚女性，卵巢囊肿，➕CA125小于100，等于卵巢巧克力囊肿
CA125升高：子宫内膜异位症、子宫内膜癌、卵巢上皮癌
①继发性痛经、进行性加重，子宫内膜异位症。
②阴道不规则流血，子宫内膜癌、功能性子宫出血。
③接触性出血，子宫颈癌。
④阴道分泌物增多，阴道及盆腔炎症。
⑤月经量增多，子宫肌瘤。
15%-30%子宫腺肌病者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血（C对）。接触性出血可能考虑宫颈癌（A错）。子宫内膜异位症，会出现性交不适，性交不适多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显（B错）。肠道内异症才出现便秘（E错）。膀胱内异症才出现尿频症状（D错）。
女，38岁，1年前行人工流产术（为子宫腺肌病发病的相关原因），流出组织见绒毛组织，术后1年出现痛经，进行加重，需服用止痛药物（为子宫腺肌病常见临床症状），妇科检查子宫后倾屈（子宫位置改变），如妊娠50天大小，呈球状，质硬，活动受限。B超检查示子宫肌层回声不均匀，局部有短线状增强（符合子宫腺肌症子宫增大的表现）。根据患者病史，症状及辅助检查，考考虑最可能的诊断为子宫腺肌症（C对）。
子宫肌瘤（E错）也可导致子宫增大、质地变硬，但通常不会引起进行性加重的痛经，且B超检查时子宫肌瘤多表现为低回声团块，与子宫腺肌病的短线状增强回声不同。
并发症
治疗
治疗子宫内膜异位症的常用治疗方法有期待治疗、药物治疗和手术治疗。
其中药物治疗包括假孕疗法（雌/孕激素）、假绝经疗法（达那唑）和药物卵巢切除疗法（促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a））。
当异位内膜侵犯除子宫外其他部位如卵巢、腹膜、膀胱或远处转移时，可出现卵巢巧克力囊肿（A对）、子宫直肠陷凹病灶（B对）、膀胱的子宫内膜异位（C对）、远处转移的子宫内膜（D对）。
高效孕激素和假孕疗法可降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。
子宫腺肌病（E错，为本题正确答案）肌层内的异位内膜为不成熟的内膜，属基底层内膜，对孕激素无反应或不敏感，故对高效孕激素和假孕疗法治疗效果较差。
子宫腺肌病尚无根治性药物，药物治疗效果较差，手术是其主要的治疗手段。
子宫腺肌病:症状轻，要求生育，药物。如果用孕激素，停药就撤退性出血，那会加重贫血，要求患者hb≥80才能用孕激素
症状重，要求生育，挖
症状重，不要求生育，切
症状轻，无囊肿，首选药物GnRH
症状重，有囊肿，年龄大无生育要求，子宫切除术
现在子宫腺肌症可以上曼月乐环治疗了 如果子宫太大带不上环就先打3－6个月GnRH－α把子宫缩小点再上曼月乐 毕竟好多40岁的女性也不愿意切子宫
管你怎么皮，考试子宫腺肌病就选手术
子宫内膜异位症 卵巢巧克力囊肿＞5cm切除，＜5cm假孕假绝经米非司酮 #？
十版书上写的手术治疗适用于药物治疗无效或者合并不孕还有包块大于等于4cm的
九版内异症手术指针：
1.卵巢囊肿直径≥4cm
2.合并不孕
3.痛经药物治疗无效
药物治疗：
①假孕疗法：孕激素。该患者年轻且有生育要求，应首选高效孕激素类药物治疗（B对），其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少，若药物治疗无效则行保留生育功能手术（C错），甲基睾丸素（A错）主要用于治疗更年期阴道出血，克罗米酚（D错）主要功效是促排卵，主要用于治疗无排卵型不孕症，HCG诱发排卵（E错）对该病的治疗没有疗效。
②假绝经疗法：达那唑、孕三烯酮
（轻中度痛经明显者）
③药物性卵巢切除：GnRH-a。GnRH-α为人工合成，作用与体内GnRH相同，促进垂体LH和FSH释放，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现短暂性闭经，又称药物性卵巢切除。术后给予6个月药物治疗，以推迟复发，最合适的是GnRH-α（D对）。
手术治疗：
①>45岁重度 根治性手术
子宫内膜异位症根治手术是将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重度患者（A对）。
②保留生育功能手术